Рекомендуемый образец
НАРЯД-ДОПУСК N ________
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ НА ВЫСОТЕ
Организация: | ||||
Подразделение: | ||||
Выдан "____" ________________20___ года | ||||
Действителен до "____" ________________20___ года | ||||
Ответственному | ||||
руководителю работ: | ||||
(фамилия, инициалы) | ||||
Ответственному | ||||
исполнителю (производителю) работ: | ||||
(фамилия, инициалы) | ||||
На выполнение | ||||
работ: | ||||
Состав исполнителей работ (члены бригады): | ||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | С условиями работ ознакомил, инструктаж провел (подпись) | С условиями работ ознакомлен (подпись) |
Место выполнения работ: | |||
Содержание работ: | |||
Условия проведения работ: | |||
Опасные и вредные производственные | |||
факторы, которые действуют или могут | |||
возникнуть в местах выполнения работ: | |||
Начало работ: ________ час _______ мин "____" ________________20___ г. | |||
Окончание работ: ________ час _______ мин "____" ________________20___ г. | |||
Системы обеспечения безопасности работ на высоте: | Состав системы: |
Удерживающие системы | |
Системы позиционирования | |
Страховочные системы | |
Эвакуационные и спасательные системы |
1. Необходимые для производства работ: | ||
материалы: | ||
инструменты: | ||
приспособления | ||
2. До начала работ следует выполнить следующие мероприятия:
Наименование мероприятия или ссылки на пункт ППР или технологических карт | Срок выполнения | Ответственный исполнитель (производитель) |
3. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:
Наименование мероприятия по безопасности работ на высоте | Срок выполнения | Ответственный исполнитель (производитель) |
4. Особые условия проведения работ: