О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 26 декабря 2017 г. N 1088-ПП

Доверенное лицо/Законный представитель

Начальнику

ребенка-инвалида:

(наименование ОСЗН)

,

города Москвы

(ФИО - полностью)

,

(ФИО начальника ОСЗН города Москвы)

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

,

от

(ФИО заявителя/ребенка - инвалида)

выдан (кем, когда)

,

код подразделения

дата рождения

,

дата рождения

,

пол_ (мужской/женский)

пол_ (мужской/женский)

Место рождения

,

Контактный телефон:

проживающий(ая) по адресу:

,

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

,

выдан

(кем, когда)

код подразделения

конт. телефон (моб./дом.)

адрес электронной почты

ЗАПРОС

Прошу назначить и выплатить мне компенсацию на приобретение технического средства реабилитации (ТСР) (столик прикроватный; стул для ванны и душа; сиденье для ванны; ступенька для ванны; насадка на унитаз; доска для ванны; доска для пересаживания) на основании индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, в размере, установленном на дату настоящего обращения.

Денежные средства прошу перечислить на мой счет в кредитной организации

(указывается N л/счета и полные банковские реквизиты)

Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

О приостановке предоставления государственной услуги прошу сообщить:

по телефону/по электронной почте, указанной в запросе (нужное подчеркнуть).

Подпись заявителя

Дата

(Доверенного лица)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных (персональных данных субъекта персональных данных (в случае если заявитель является его законным представителем) организациям системы труда и социальной защиты населения города Москвы в целях реализации моих прав в соответствии с настоящим заявлением.

Я подтверждаю, что ознакомлен с документами, устанавливающими порядок обработки персональных данных, с моими правами и обязанностями в этой области, а также с возможными последствиями моего отказа дать письменное согласие на их получение.

Настоящим согласием подтверждаю, что проинформирован(а) о целях, перечне, способах обработки и сроках хранения обрабатываемых персональных данных, а также о порядке отзыва настоящего согласия.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи, коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

Подпись заявителя

Дата

(Доверенного лица)

Расписка-уведомление

Заявление с приложением

принято

"

"

20

г.,

(кол-во документов)

сверено с паспортом и зарегистрировано под N

.

(ФИО и подпись лица, принявшего заявление)