Об организации оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, ОРВИ, гриппом и внебольничной пневмонией в Санкт-Петербурге

1

МО, где наблюдается пациент

2

Фамилия, имя, отчество пациента

3

Дата рождения

4

Номер полиса обязательного медицинского страхования

5

Основной диагноз, установленный пациенту после очного осмотра (по МКБ-10)

6

Сопутствующие заболевания

      Сахарный диабет
      Сердечно-сосудистая патология
      ОИМ/ОНМК в анамнезе
      Хроническая болезнь легких
      Другое

Анамнез заболевания (заполняется при первой консультации)

7.1

Дата возникновения первых симптомов

7.2

Дата последнего посещения врача поликлиники

7.3

Анализа на COVID-19

1. Дата анализа
2. Результат: положительный/отрицательный

7.4

Компьютерная томография грудной клетки

1. Дата КТ
2. Результат

7.5

Дата госпитализации (если была), наименование стационара

7.6

Дата начала лекарственной терапии (если проводится)

7.7

Лекарственные препараты, принимаемые пациентом

Жалобы (по основному заболеванию)

8.1

Температура

1. Текущее значение, °С:
2. Продолжительность лихорадки, дней:
3. Максимальное значение, °С:
4. Принимает жаропонижающие препараты: да/нет.
Значение t°, при которой принимается препарат:
Значение t°, после приема препарата:
5. Кратность приема жаропонижающих препаратов:

8.2

Кашель

1. Да/нет
2. Наличие мокроты: да/нет
3. Наличие прожилок крови: да/нет
4. Дата появления кашля:
5. Динамика: усиление/уменьшение/без изменений
6. Проводится терапия: да/нет
7. Принимаемые препараты:

8.3

Боль в грудной клетке при дыхании

1. Да/нет
2. Динамика: усиление/уменьшение/без изменений

8.4

Одышка

1. Да/нет

8.5

Симптомы интоксикации

1. Наличие симптомов интоксикации:
      Миалгия
      Слабость
      Снижение аппетита
      Потливость
2. Динамика: усиление/уменьшение/без изменений

8.6

Другие жалобы

8.7

Оценка динамики состояния

1. Улучшение
2. Ухудшение
3. Без динамики

8.8

Факторы, которые могут привести к утяжелению течения ОРВИ, COVID-19

      Сахар крови, ммоль/л
      Ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца: да/нет
      ОНМК, ОИМ в анамнезе
      другие

Объективный статус

9.1

(при наличии пульсоксиметра)

, %:

9.2

АД, пульс (при наличии тонометра)

АД, мм рт.ст.:
Пульс, в мин.:

Заключение:

10

Динамика состояния по основному заболеванию

1. Положительная
2. Без динамики
3. Отрицательная

11

Решение

1. Продолжение ранее назначенного лечения и домашнего наблюдения
2. Коррекция ранее назначенного лечения и продолжение домашнего наблюдения
3. Продолжение домашнего наблюдения, завершение ранее назначенного лечения
4. Завершение ранее назначенного лечения и домашнего наблюдения в связи с выздоровлением
5. Вызов на дом участкового врача
6. Госпитализация по СМП, номер наряда:

12

Рекомендации (в случае выбора продолжения домашнего наблюдения)