____________________________________________________________
наименование района, населенный пункт,
адрес домового хозяйства
Ответственное лицо за домовое хозяйство (Ф.И.О., возраст, социальный статус) | Наличие телефона (номер) | Наличие интернет-связи | Наличие укомплектованной укладки (да/нет), дата последней ревизии | Информирование о домохозяйстве | Наличие памятки о взаимодействии домохозяйства с м/о | Наличие памяток у ответственного лица о необходимых мероприятиях по оказанию первой помощи до прибытия медработника, а также у лиц, имеющих высокий риск развития внезапной сердечной смерти, острого коронарного синдрома и других жизнеугрожающих состояний, и членов их семей о состоянии и необходимости проведения мероприятий по их устранению до прибытия медицинских работников |
Ф.И.О., место работы, должность, телефон должностного лица, ответственного за функционирование консультативного врачебного пункта
____________________________________________________________
Главный врач | |||
______________ наименование учреждения | ___________ подпись | __________ | /________________/ расшифровка подписи |