ГБУЗ НО "______________________________________________ ЦРБ"
____________________________________________________________
наименование района, населенный пункт,
адрес домового хозяйства
Ответственное лицо за домовое хозяйство (Ф.И.О., возраст, социальный статус) | Дата проверки | Наличие телефона (номер) | Наличие интернет-связи | Наличие укомплектованной укладки (да/нет), дата последнего доукомплектования | Информирование населения о наличии и работе домохозяйства (объявление, телевидение, радио и др.) | Наличие памятки о взаимодействии домохозяйства с м/о | Наличие памяток у ответственного лица о необходимых мероприятиях по оказанию первой помощи до прибытия медработника, а также у лиц, имеющих высокий риск развития внезапной сердечной смерти, острого коронарного синдрома и других жизнеугрожающих состояний, и членов их семей о состоянии и необходимости проведения мероприятий по их устранению до прибытия медицинских работников | Результат проверки |
На момент проверки
Количество обращений (чел.) | Оказана первая помощь (чел.) | Количество вызовов бригады СМП | Количество вызовов медицинского работника | Госпитализировано (чел.) | Летальный исход (чел.) |
1 | 2 | 3 | 6 | 7 | 8 |
Ф.И.О., место работы, должность, телефон должностного лица, ответственного за функционирование консультативного врачебного пункта ________________________________________________________________ | ||||||
Лицо, осуществляющее проверку | ________ (должность) | ___________ (Ф.И.О. полностью) | __________ (телефон) | |||
Выводы с анализом работы домового хозяйства, предложения по улучшению работы: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ | ||||||
Главный врач | ____________________________ | /___________________/ | ||||
наименование учреждения | подпись | расшифровка подписи | ||||