О мониторинге безопасности лекарственных препаратов

Первичное

Дополнительная информация к сообщению (дата первичного сообщения _____________________)

Данные пациента

Инициалы пациента ________
Код пациента ________

Пол М Ж

Вес ___ кг

Возраст __________ Беременность , срок ___ недель

Аллергия Неизвестно Нет Есть, на __________________________________

Лечение амбулаторное стационарное самолечение

Дополнительная информация о пациенте:

Нарушение функции печени: да нет неизвестно
Нарушение функции почек: да нет неизвестно
Данные за злоупотреблением:
фармакологически активными веществами
алкоголем
курением
нет
неизвестно

Лекарственные средства, предположительно вызывающие НР

N п/п

Наименование ЛС МНН/Торговое

Производитель (страна)/номер серии

Доза разовая/суточная

Путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

1

2

3

Нежелательная реакция

Дата начала НР _______

Описание реакции (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований)

Критерии серьезности НР:

Смерть

Угроза жизни

Госпитализация или ее продление

Инвалидность/нетрудоспособность

Врожденные аномалии/пороки развития

Клинически значимое событие

Дата разрешения НР ___________________

Неприменимо

Предпринятые меры

Без лечения Отмена подозреваемого ЛС Снижение дозы ЛС

Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)

Лекарственная терапия _______________________________________________

Исход

Выздоровление без последствий Улучшение состояния Состояние без изменений

Выздоровление с последствиями (указать) __________________________

Смерть Неизвестно Неприменимо

Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НР?

Нет Да ЛС не отменялось
Неприменимо

Назначалось ли лекарство повторно? Нет Да

Результат _______________________
Неприменимо

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию)
Укажите "нет", если другие препараты пациент не принимал

N п/п

Наименование ЛС МНН/Торговое

Производитель (Страна)/Номер серии

Доза разовая/суточная

Путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

1

2

3

4

5

Данные сообщающего лица

Врач Другой специалист системы здравоохранения Пациент Иной

Контактный телефон/e-mail: ___________________________________

Ф.И.О. _________________________________________________________

Должность и место работы ________________________________________

Значимая дополнительная информация
Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НР (пожалуйста, приведите даты).
Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.
Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.

Дата сообщения ________________________ Подпись __________________________

М.П.