Об организации системы раннего выявления расстройств аутистического спектра у детей в Нижегородской области

Согласие
родителей (законных представителей) на прохождение анкетирования ребенка по модифицированному скрининговому тесту на аутизм для детей (M-CHAT-R/F) и включение результатов тестирования в медицинскую карту амбулаторного больного

Я, ____________________________________________________________,

родитель (законный представитель) ребенка _____________________________

________________________________________________________________,

добровольно соглашаюсь на прохождение модифицированного скринингового теста на аутизм для детей (M-CHAT-R/F), а также на внесение результатов вышеуказанного тестирования в медицинскую амбулаторную карту моего ребенка.

Я имел(а) возможность задать любые вопросы по интерпретации результатов тестирования и о перечне услуг, возможных к получению моим ребенком при отнесении его к группе риска (средний и высокий риск).

Дата ___________________

Подпись ________________