Заключение по результатам осмотра | |
ФИО ребенка _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Дата рождения ____________________________________________________________ | |
1. | Акушерский анамнез не отягощенный/отягощенный (указать, как именно) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ |
2. | Беременность естественная/после ЭКО |
3. | Наследственность по психическим заболеваниям не отягощена/отягощена (указать, как именно) _________________________________________________ ___________________________________________________________________ |
4. | Вакцинация по плану/отвод от прививок/другое (указать, что именно и причину) ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________ |
5. | Наличие врожденных заболеваний нет/есть (указать) ______________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ |
6. | Наличие хронических заболеваний нет/есть (указать) ______________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ |
7. | Возраст родителей мать - __________, отец - __________ |
8. | Наличие в анамнезе регресса (утрата ранее приобретенных навыков) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ |
Возраст наступления регресса ___________________________________________________________________ | |
С чем родители связывают регресс _____________________________________ ____________________________________________________________________ | |
Диагноз: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |
Дата осмотра ____________ | |