Образец формы заявления согласия пациента Председателю диализной комиссии
Я информирован(а) о медицинских показаниях и необходимости проведения мне заместительной почечной терапии, о методах и подготовке к заместительной почечной терапии. Я уведомлен(а) о том, что для программного гемодиализа необходим регулярный приезд в центр диализа не реже 3 раз в неделю, а для амбулаторного перитонеального диализа - не реже 1 раза в месяц. Я также информирован(а) о том, что в случае нарушения врачебных предписаний и регулярности проведения сеансов гемодиализа и перитонеальных обменов возникнут серьезные осложнения или смерть. Я согласен (на) на заместительную почечную терапию и обязуюсь выполнять все врачебные рекомендации. Прочее: _______________________________________________________________ _ _______________________________________________________________ _
|