Об организации медицинской помощи пациентам с хронической болезнью почек в Нижегородской области

Образец формы заявления отказа пациента
от заместительной почечной терапии.

Председателю диализной комиссии
от (Ф.И.О.)____________________
______________________________
______________________________
дата рождения__________________
адрес места регистрации _________
______________________________
______________________________
______________________________
адрес места жительства __________
______________________________
______________________________
______________________________
контактные телефоны ___________
______________________________
______________________________

Заявление

Я информирован(а) о медицинских показаниях и необходимости проведения мне заместительной почечной терапии, о методах заместительной почечной терапии.

Я уведомлен(а) о том, что для программного гемодиализа необходим регулярный приезд в центр диализа не реже 3 раз в неделю, а для амбулаторного перитонеального диализа - не реже 1 раза в месяц.

Я также информирован(а) о том, что в случае нарушения врачебных предписаний и регулярности проведения сеансов гемодиализа и перитонеальных обменов возникнут серьезные осложнения или смерть. Я информирован(а) о последствиях отказа от заместительной почечной терапии.

Несмотря на это, я отказываюсь от заместительной почечной терапии в связи с

_______________________________________________________________

(указать причину)

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Подпись
Дата