Контрольный лист,
заполняемый бригадой скорой медицинской помощи,
транспортирующей больного с ОНМК, о вероятном
проведении тромболитической терапии
1. ФИО ______________________________ Возраст ______________
2. Данные анамнеза настоящего заболевания:
а) Известно ли время начала заболевания? ___________________
б) Укажите время начала заболевания (чч/мм) ________________
в) Инсульт развился во время сна? (Симптомы зафиксированы сразу после сна?) ________________
г) Симптомы возникли более 4,5 часа назад? _________________
д) Укажите, какие симптомы имеют место: головная боль, головокружение, слабость в руке или ноге, нарушения речи (нужное подчеркнуть).
3. Данные анамнеза жизни:
Признак анамнеза жизни | "Да" | "Нет" |
Переносил ли пациент геморрагический инсульт | ||
Инсульт в анамнезе + сахарный диабет | ||
Выполнялись ли какие-либо оперативные вмешательства в последние 3 месяца | ||
Была ли травма головы в последние 3 месяца | ||
Выполнялся ли аборт в последние 3 месяца | ||
Беременна ли сейчас пациентка | ||
Было ли обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки за последние 3 месяца | ||
Переносил ли пациент операции на головном и спином мозге | ||
Устанавливался ли ранее диагноз опухоли мозга, аневризмы, АВМ | ||
Страдает ли пациент почечной и печеночной недостаточностью | ||
Страдает ли пациент острым панкреатитом, гепатитом, эндокардитом | ||
Отмечалась ли ранее повышенная кровоточивость, находился ли пациент по этому поводу на лечении/обследовании | ||
Уровень сознания менее 12 баллов по шкале Глазго | ||
Получал ли пациент за 48 часов до инсульта гепарин, оральные антикоагулянты (варфарин, прадакса, ксарелто) |
--------------------------------
<**> Если в разделе данных анамнеза жизни отмечен хоть один квадратик в столбце "Да", то проведение тромболитической терапии больному противопоказано.
Лист заполнил врач/фельдшер | |||
(нужное подчеркнуть) | (ФИО) | (подпись) | |
_____ _______ (дата) (время) | |||
Контрольный лист передается с больным в стационар для внесения в медицинскую карту стационарного больного. | |||