Форма Запроса о предоставлении Муниципальной услуги
(наименование Организации)
Ф.И.О. (наименование) Заявителя (представителя Заявителя)
почтовый адрес (при необходимости)
(контактный телефон)
(адрес электронной почты)
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
(реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя Заявителя)
Запрос о предоставлении Муниципальной услуги
Прошу предоставить Муниципальную услугу «Запись на обучение по дополнительной общеобразовательной программе» в целях обучения на
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле
(специальность, отделение) - обязательное поле
С уставом Организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о Муниципальной аккредитации, дополнительными образовательными программами, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы Организации ознакомлен(а).
Я, _________________________________________________________________________,
даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления Муниципальной услуги «Запись на обучение по дополнительной образовательной Программе».
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления, поданного в Организацию.
К Запросу прилагаю:
1. ____________________
2. ____________________
3. ____________________
(указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в соответствии с пунктом 2.7 настоящего Административного регламента)
Заявитель Подпись Расшифровка подписи
(представитель Заявителя)
Дата "__" ________ 20__ г.