Действующий

О создании и использовании резерва финансовых ресурсов для ликвидации чрезвычайных ситуаций межмуниципального и регионального характера на территории Нижегородской области (с изменениями на 29 сентября 2023 года)

     Приложение
     к Порядку работы комиссии, созданной
     в целях установления факта проживания
     в жилых помещениях, находящихся в зоне
     чрезвычайной ситуации, и факта нарушения
     условий жизнедеятельности в результате
     чрезвычайной ситуации

     (форма)


	УТВЕРЖДАЮ
	Глава муниципального образования

	(подпись, фамилия, инициалы)
	"__" _________ 20__ г. М.П.

Заключение
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации, составленное и подписанное всеми членами комиссии

_______________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании ________________________, в составе:

Председатель комиссии: ________________________________________________

Члены комиссии: ______________________________________________________

________________________________________

провела ______________ обследование условий жизнедеятельности____________.

(дата) Ф.И.О.

_____________________________________________________________________

Адрес места жительства: ________________________________________________

_____________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении ____________________________________

(Ф.И.О.)

установлен/не установлен на основании____________________________________

(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности _________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:


Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания в жилом помещении	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
	стены	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	полы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	Возможно/невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания	Доступно/недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего остановочного пункта	Возможно/невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия		Нарушено/не нарушено

Факт нарушения условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных критериев, характеризующему невозможность проживания заявителя в жилом помещении.

Факт нарушения условий жизнедеятельности ______________________________

(Ф.И.О.)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:
заявитель ____________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)