Действующий

О создании и использовании резерва финансовых ресурсов для ликвидации чрезвычайных ситуаций межмуниципального и регионального характера на территории Нижегородской области (с изменениями на 29 сентября 2023 года)

Приложение 2
к Порядку формирования, согласования
и утверждения списков граждан, нуждающихся
в получении единовременного пособия в связи
с получением вреда здоровью в результате
чрезвычайной ситуации

(форма)

УТВЕРЖДАЮ
руководитель департамента региональной безопасности Нижегородской области
__________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

"___" ____________ 20__

М.П.

Список
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия
в связи с получением вреда здоровью в результате

____________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)


№ п/п	Дата поступления заявления	Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя	Фамилия, имя, отчество (при наличии) нуждающегося в получении единовременного пособия	Дата рождения	Адрес проживания	Документ, удостоверяющий личность, или свидетельство о рождении			Реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате ЧС	Степень тяжести вреда здоровью	Размер пособия (тыс. рублей)
						вид документа	серия и номер	кем и когда выдан

Итого необходимо бюджетных ассигнований


Глава муниципального образования
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Директор государственного казенного учреждения Нижегородской области "Управление социальной защиты населения ___________________________"
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Согласовано: Начальник Главного управления МЧС России по Нижегородской области
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Начальник Главного управления МВД России по Нижегородской области
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.