Действующий

О создании и использовании резерва финансовых ресурсов для ликвидации чрезвычайных ситуаций межмуниципального и регионального характера на территории Нижегородской области (с изменениями на 29 сентября 2023 года)

    


     Приложение 1
     к Порядку формирования, согласования
     и утверждения списков граждан, нуждающихся
     в получении единовременного пособия в связи
     с получением вреда здоровью в результате
     чрезвычайной ситуации

     (форма)

   

Информация
 о гражданах, нуждающихся в получении единовременного пособия
в связи с получением вреда здоровью в результате


     ______________________________________________________
     (наименование чрезвычайной ситуации)

№ п/п

Дата поступления заявления

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии) нуждающегося в получении единовременного пособия

Дата рождения

Адрес проживания

Документ, удостоверяющий личность, или свидетельство о рождении

Реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате ЧС

Степень тяжести вреда здоровью

вид документа

серия и номер

кем и когда выдан



Сотрудник государственного казенного учреждения Нижегородской области "Управление социальной защиты населения ____________________",
ответственный за направление информации

(фамилия, инициалы)

Телефон:

Директор государственного казенного учреждения Нижегородской области "Управление социальной защиты населения ____________________"

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Дата