О создании и использовании резерва финансовых ресурсов для ликвидации чрезвычайных ситуаций межмуниципального и регионального характера на территории Нижегородской области (с изменениями на 29 сентября 2023 года)

Руководителю государственного казенного учреждения Нижегородской области "Управление социальной защиты
______________________________"

Заявление

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного гражданина, ___________________ ___________________________________________________________________

________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации:___________________

                                       (причина нарушения условий жизнедеятельности)

________________________

     (дата нарушения                  
     условий жизнедеятельности)        

на моих несовершеннолетних детей:

1. _________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

_____________________________________________________________

свидетельство о рождении (серия, номер, дата), СНИЛС, свидетельство о рождении, дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства

2. _______________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

____________________________________________________________

свидетельство о рождении (серия, номер, дата), СНИЛС, свидетельство о рождении, дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства

иных граждан, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1. ________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

____________________________________________________________

     данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

2. ________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

____________________________________________________________

     данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

через ______________________________________________________

     (указывается способ выплаты: через кредитные организации
     или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________

Расчетный счет: _________________________________

Наименование банка: _____________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты __________________________

"__" ___________ г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ___________ г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)