О создании и использовании резерва финансовых ресурсов для ликвидации чрезвычайных ситуаций межмуниципального и регионального характера на территории Нижегородской области (с изменениями на 29 сентября 2023 года)

Директору
государственного казенного учреждения Нижегородской области "Управление социальной защиты
______________________________"

Заявление

Прошу назначить мне, ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

_____________________________________________________________________,

дата рождения)

_____________________________________________________________________,

данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)

выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: _________________________

                                                                                                   (причина нарушения условий жизнедеятельности)

_______________________, через _______________________________________

     (дата нарушения          (указывается способ выплаты: через кредитные  организации
     условий жизнедеятельности)                          или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________

Расчетный счет: _________________________________

Наименование банка: _____________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты __________________________

"__" ___________ г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ___________ г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)