Действующий

О создании и использовании резерва финансовых ресурсов для ликвидации чрезвычайных ситуаций межмуниципального и регионального характера на территории Нижегородской области (с изменениями на 29 сентября 2023 года)

     Приложение
     к Порядку работы комиссии, созданной
     в целях установления факта проживания
     в жилых помещениях, находящихся в зоне
     чрезвычайной ситуации, и факта утраты имущества
     первой необходимости в результате
     чрезвычайной ситуации

     (форма)


	УТВЕРЖДАЮ
	Глава муниципального образования

	(подпись, фамилия, инициалы)
	"__" _________ 20__ г. М.П.

Заключение
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании ____________________, в составе:

Председатель комиссии: ____________________________________________

Члены комиссии: ______________________________________________

_______________________________________

___________________________________

провела _______ обследование утраченного имущества первой необходимости.

(дата)

Адрес места жительства: _____________________________________

_________________________________________________________

Ф.И.О.: __________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении ________________________

(Ф.И.О.)

установлен/не установлен на основании _____________________________.

(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)

Список утраченного имущества первой необходимости


Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Факт утраты имущества первой необходимости __________________________

(Ф.И.О.)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:
заявитель ________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)