Об утверждении Порядка расходования средств областного бюджета на возмещение ущерба, понесенного гражданами и юридическими лицами в результате изъятия животных и (или) продуктов животноводства при ликвидации очагов особо опасных болезней животных на территории Нижегородской области

В государственное бюджетное учреждение Нижегородской области

"_____________________________________

_____________________________________"

 (наименование учреждения)

Заявление
о возмещении ущерба, понесенного в результате
изъятия животных и (или) продуктов животноводства
при ликвидации очага особо опасной болезни животных
на территории Нижегородской области

Собственник изъятых животных и (или) продуктов животноводства: ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица,
полное наименование юридического лица)

адрес регистрации по месту жительства (для физического лица, в том числе зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), адрес места нахождения (для юридического лица)

паспорт (для физического лица, в том числе зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)

серии _______ № ___________ выдан ________________________

_______________________________ "___" ___________ _______ года

ОГРНИП (для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)

ОГРН (для юридического лица)

контактный номер телефона

адрес электронной почты

адрес для направления почтовой корреспонденции

просит возместить ущерб, понесенный в результате изъятия животных и (или) продуктов животноводства при ликвидации очага особо опасной болезни животных в соответствии с распоряжением Правительства Нижегородской области об организации и проведении изъятия животных и (или) продуктов животноводства при ликвидации очага особо опасной болезни животных от ____________ № _______ согласно описи изъятых животных и (или) продуктов животноводства:

Вид животных и (или) наименование продуктов животноводства

Количество, единица измерения

Настоящим подтверждаю, что на момент изъятия животные и продукты животноводства, подлежащие изъятию, _________________

      (застрахованы/не застрахованы)

на случаи заболевания, заражения и (или) контаминации возбудителями болезней, включенных в перечень заразных, в том числе особо опасных, болезней животных, по которым могут устанавливаться ограничительные мероприятия (карантин), утвержденный приказом Министерства сельского хозяйства Российской Федерации от 19 декабря 2011 г. № 476.

Возмещение ущерба прошу произвести путем (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

перечисления денежных средств на расчетный счет, открытый в кредитной организации (для юридического лица, физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя):

Реквизиты для перечисления денежных средств:

Получатель:

ИНН Получателя:

КПП Получателя:

Расчетный счет:

Банк получателя:

Корреспондентский счет:

БИК

перечисления денежных средств на банковский счет, открытый в кредитной организации (для физического лица):

Реквизиты для перечисления денежных средств:

Получатель:

Номер счета:

Банк Получателя:

БИК

Корреспондентский счет:

ИНН банка Получателя:

КПП банка Получателя:

выдачи денежных средств из кассы учреждения (для физического лица, за исключением физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя).

О принятом решении прошу проинформировать

__________________ указать способ

Физическое лицо, являющееся собственником изъятых животных или продуктов животноводства

___________ (подпись)

_________________ (расшифровка подписи)

Руководитель юридического лица, являющегося собственником изъятых животных или продуктов животноводства

М.П. (при наличии печати)

____________ (подпись)

__________________ (расшифровка подписи)

Уполномоченный представитель собственника изъятых животных или продуктов животноводства

____________ (подпись)

________________ (расшифровка подписи)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя собственника изъятых животных или продуктов животноводства:

_____________________________________________

_____________________________________________

"___" ________________ 20__ года