Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей
Исх. от | № |
поступило в
(наименование уполномоченного органа)
дата | № |
Заявление
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного средства
Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства | |||||||||||
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства | |||||||||||
Маршрут движения | |||||||||||
Вид перевозки (по территории Российской Федерации) | |||||||||||
Срок выполнения поездок | с | по | |||||||||
Количество поездок (для тяжеловесных транспортных средств) | |||||||||||
Характеристика груза (при наличии груза): | Делимый | да | нет | ||||||||
Наименование (12) | Габариты (длина, ширина, высота) (м) | Масса (т) | |||||||||
Транспортное средство: марка, модель, государственный регистрационный номер | |||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | |||||||||||
Масса (т) | Количество и скатность колес на каждой оси | Наличие пневматической подвески | |||||||||
Расстояния между осями (м) | |||||||||||
Нагрузки на оси (т) | |||||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | |||||||||||
Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Длина свеса (при наличии) | ||||||||
Минимальный радиус поворота с грузом (м) | |||||||||||
Пункт отправления и пункт назначения с указанием подъездов к местам проведения сельскохозяйственных работ* | |||||||||||
Оплату гарантируем | |||||||||||
(должность) | (подпись) | (Фамилия, имя, отчество (при | |||||||||
* В случае движения крупногабаритной сельскохозяйственной техники (комбайн, трактор) своим ходом в период с марта по ноябрь в пределах одного муниципального образования