Форма ежеквартального отчета по врожденным порокам развития плода
Полное наименование и адрес учреждения _____________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
ИЗВЕЩЕНИЕ
НА РЕБЕНКА С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ
Ф.И.О. ребенка: | Место проживания матери во время беременности: Респ./край/обл. _____________________________ Авт. обл./округ _____________________________ р-н ______________________________________ гор./пос./с./дер. ___________________________ | ||
Дата рождения: ________________ Дата смерти: ________________ Ф.И.О. матери: | |||
Место рождения ребенка: _____________________ Наименование учреждения _____________________ Респ./край/обл. ____________________________ Авт. обл./округ _____________________________ Р-н ______________________________________ Гор./пос./с./дер. __________________________ | |||
Возраст матери: | Порядковый номер родов: | Масса тела при рождении: | |
Состояние при рождении: живорожденный: _______ мертворожденный: _______ Пол ребенка: М _______ Ж _______ интерсекс ______ неизвестен _______ Близнецовость: да _____ нет _______ | |||
Выписан (переведен): | домой ________ в больницу _________ жив ______ умер ________ | ||
Направление на аутопсию: да _________ нет _________ | |||
Описание врожденных пороков развития: | |||
Женская консультация, в которой наблюдалась женщина: | |||
Родильный дом, где произошли роды: | |||