Амбулаторный лист прерванной беременности | |
(Пункты 1 - 6 заполняются генетиком) 1. ФИО пациентки ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 2. Дата рождения пациентки _________________________________ 3. Домашний адрес ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 4. Место работы, профессия ____________________________________________________________ 5. Краткое описание УЗИ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 6. Клинический диагноз ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ | |
Дата | Врач-генетик ________________ (подпись) |
(Пункты 7 - 10 заполняются врачом акушером-гинекологом) 7. Номер истории болезни, наименование учреждения, где прерывали беременность ____________________________________________________________ 8. Клинический диагноз (дата последней менструации, неполный или индуцированный выкидыш со сроком беременности, способ прерывания беременности, сопутствующие заболевания. Сопутствующие инфекции) ____________________________________________________________ 9. Дата прерывания беременности ____________________________ 10. Пол плода, масса плода, длина плода, видимые пороки развития ______ | |
(При сроке беременности 22 недель и более, массе 500 г и более, длине плода 25 см и более необходимо выписать перинатальное свидетельство о смерти) | |
Врач акушер-гинеколог _________________ (подпись) Дата ______________ | |
Заключение патологоанатомического исследования плода/новорожденного и плаценты (заполняется врачом-патологоанатомом и передается в МГК ГБУЗ "КДЦ") | |
Врач-патологоанатом _________________ (подпись) Дата ______________ | |