Стандартный талон - направление в 1 триместре беременности | N пробирки в ОКПД | |||
Данные о пациентке | ||||
(заполняются в женской консультации) | ||||
ФИО беременной: ____________________________________________________________ | ||||
Дата рождения: _____/______/_______ | Город: ____________________________________ | |||
Район: _____________________________________________________ Нас. пункт: ________________________________________________ | ||||
Улица: _________________________________ Дом: _________ Корпус _________ Квартира: ________ | ||||
Телефон сот.: 8 _____________________ | ФИО врача: | |||
Направившая организация: ж/к | Конт. тел.: | |||
АНАМНЕЗ | Первый день последней менструации: Количество родов (всего) ________ | ||||||||||||||||||
Количество преждевременных родов: в сроки 16 - 30 недель ______________ в сроки 31 - 36 недель ______________ Количество родов после 37 недель _______ | |||||||||||||||||||
Этническая группа: белая; негроидная раса; Южная Азия; Восточная Азия; другое (подчеркнуть) Курение: да; нет (подчеркнуть) Индукция овуляции: да; нет (подчеркнуть) Сахарный диабет: нет, 1 тип, 2 тип (подчеркнуть) Хроническая гипертензия: да; нет (подчеркнуть) Системная красная волчанка: да; нет (подчеркнуть) Антифосфолипидный синдром: да; нет (подчеркнуть) Преэклампсия при предыдущей беременности: да; нет (подчеркнуть) Дефицит массы тела новорожденного при предыдущей беременности: да, нет (подчеркнуть) Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе: да; нет (подчеркнуть) | |||||||||||||||||||
Зачатие: естественное; ЭКО; инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская (подчеркнуть) | |||||||||||||||||||
Если ЭКО, указать: обычное; замороженная яйцеклетка: возраст матери на период консервации _____ лет; донорская яйцеклетка: возраст донора на период консервации _____ лет; донорский эмбрион: возраст донора на период консервации _____ лет | |||||||||||||||||||
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: | |||||||||||||||||||
трисомия 21; | трисомия 18; | трисомия 13 | |||||||||||||||||
Данные об обследовании (заполняются в ОКПД) | |||||||||||||||||||
Дата УЗИ: | FMF ID: | Врач УЗД (ФИО): | |||||||||||||||||
Количество плодов: ___________ Вес (кг) _______ Рост (см) ________ | |||||||||||||||||||
АД левая рука /_________/_______/; /_________/_______/ мм рт. ст. (2 измерения) | |||||||||||||||||||
АД правая рука /_________/_______/; /_________/_______/ мм рт. ст. (2 измерения) | |||||||||||||||||||
Хориальность: | монохориальная | дихориальная | |||||||||||||||||
Амниальность: | моноамниальная | диамниальная | |||||||||||||||||
Маточная артерия PI слева /_______/ справа /_______/ Длина цервикального канала /________/ мм | |||||||||||||||||||
1 плод | 2 плод | ||||||||||||||||||
ЧСС: _______ уд./мин. КТР: ________ мм ТВП: _______ мм | ЧСС: _______ уд./мин. КТР: ________ мм ТВП: _______ мм | ||||||||||||||||||
Венозный проток PI: __________ | Венозный проток PI: __________ | ||||||||||||||||||
Носовая кость: | опред-ся (N); | Носовая кость: | опред-ся (N); | ||||||||||||||||
аплазия/гипоплазия | аплазия/гипоплазия | ||||||||||||||||||
Трикуспидальный клапан: | норма | Трикуспидальный клапан: | норма | ||||||||||||||||
реверс | реверс | ||||||||||||||||||
Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР): АВК, голопрозэнцефалия, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле с выходом кишечника/печени и кишечника, мегацистис ______ мм | |||||||||||||||||||
Дата взятия крови: __________________ | N пробы в лаборатории МГК | ||||||||||||||||||
ФИО медсестры ОК ПД: __________________________________________ | |||||||||||||||||||
При многоплодии: при тройнях кровь не берется, при двойнях не считаются риски по ПЭ, ЗРП. | |||||||||||||||||||