Ф.И.О. _____________________________________________________ Дата рождения: __________________ | |
Первый день последней менструации ____________________________ Срок беременности _________ нед. | Номер исследования ______________ |
Срок беременности по скрининговому УЗИ в I триместре (при несоответствии гестационному сроку) _________ нед. | |
Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный. Количество плодов ____________ | |
Фетометрия (указать соответствие процентильным значениям при отклонении) | |
Бипариетальный размер головки (БПР) ______________ мм | Длина бедренной кости: левой ____ мм, правой ____ мм |
Окружность головы ______________ мм | Длина правой бедренной кости __________ мм |
Лобно-затылочный размер ______________ мм | Длина костей голени: правой ________ мм, левой ________ мм |
Диаметр/окружность живота ______________ мм | Длина костей предплечья: правой ______ мм, левой ______ мм |
Размеры плода соответствуют сроку беременности: да, нет, размеры несимметричны и не позволяют судить о сроке беременности (подчеркнуть). Предполагаемая масса плода __________ г __________ (указать процентиль для данного срока) | |
Анатомия плода | |
Голова: кости свода черепа, полость прозрачной перегородки, срединные структуры осмотрены (подчеркнуть) | Задние рога боковых желудочков справа ____ мм, слева _____ мм Мозжечок _______ /________ мм/ процентиль для данного срока Большая цистерна _____________ мм |
Лицо: губы, профиль, глазницы, нос, ноздри осмотрены (подчеркнуть) | Выявленные изменения в структурах лица: _____________________________ _____________________________ |
Шея: осмотрена (подчеркнуть), дефектов выявлено/не выявлено | Позвоночник: осмотрен (подчеркнуть), дефектов выявлено/не выявлено |
Грудная клетка: осмотрена (подчеркнуть), дефектов выявлено/не выявлено | |
Конечности: правая и левая нога (включая стопы) | Выявленные изменения в нижних конечностях: _____________________________ _____________________________ |
Конечности: правая и левая рука (включая кисти) осмотрена (подчеркнуть), дефектов выявлено/не выявлено | Выявленные изменения в верхних конечностях: _____________________________ _____________________________ |
Брюшная полость: желудок, кишечник, почки, мочевой пузырь, область пупочного кольца осмотрены (подчеркнуть), дефектов выявлено/не выявлено | Выявленные изменения: _____________________________ _____________________________ _____________________________ |
Сердце: ось, позиция, размеры, 4-камерный срез, срез через три сосуда и трахею, левый выносящий тракт, правый выносящий тракт осмотрены (подчеркнуть), дефектов выявлено/не выявлено. ЧСС плода _____________ уд./мин., ритмичное, аритмичное, отсутствует Выявленные изменения: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ | |
Особенности строения плода: наличие эхо-маркеров ХА (подчеркнуть): укорочение длины бедренной и плечевой кости, гиперэхогенный кишечник, гиперэхогенный фокус в сердце, увеличение шейной складки, отсутствие визуализации костей носа, умеренный гидронефроз, вентрикуломегалия, другое (указать) ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ | |
Плацента: расположена по передней, задней стенке матки, в дне. При низком расположении плаценты: край плаценты на ________ мм выше внутреннего зева, у края внутреннего зева, перекрывает внутренний зев | |
Кесарево сечение в анамнезе: да, нет. Плацента перекрывает область послеоперационного рубца: да/нет (подчеркнуть) | |
Количество сосудов в пуповине: _____________________________ Место прикрепления к плаценте: центральное, краевое, оболочечное, не удалось осмотреть | |
Количество околоплодных вод: ИАЖ ____________ мм или МВК ___________ мм (при изменении количества вод) Норма, многоводие, маловодие | |
Шейка матки (цервикометрия): длина шейки матки ______________ мм, внутренний зев закрыт. Выявленные изменения: имеет V- или U-образное расширение внутреннего зева, длина сомкнутой части шейки матки ________ мм, цервикальный канал расширен на всем протяжении на ________ мм | |
Визуализация удовлетворительная, затруднена в связи ____________________________________________________________ Заключение: | |
Рекомендации Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики: ___________________ | |