Расписка
в выдаче лекарственных препаратов из Аптечного пункта
Ф.И.О. пациента, перенесшего острое сердечно-сосудистое состояние г.р.
N п/п | Наименование лекарственного препарата, дозировка, фасовка, форма выпуска | Выдано лекарственного препарата, количество (уп.) | Данные рецепта (номер, дата) |
1 | 2 | 3 | |
Ф.И.О. ответственного ГКД и РЦ ГБУЗ НО ГКБ N 5 за получение лекарственных препаратов из Аптечного пункта _____________ Дата _____________ Подпись _____________
Ф.И.О. сотрудника Аптечного пункта, выдавшего лекарственные препараты _____________ Дата _____________ Подпись _____________
Ф.И.О. сотрудника РСЦ, в присутствии которого получены лекарственные препараты _____________ Дата _____________ Подпись _____________
Ф.И.О. пациента, получившего лекарственные препараты _____________ Дата _____________ Подпись _____________ Телефон _____________