Согласие на обработку персональных данных
Я, _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)
проживающий (ая) по адресу:
_______________________________________________________________,
(адрес места жительства субъекта персональных данных)
основной документ, удостоверяющий личность: _______________________________________________________________
(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность
_______________________________________________________________,
субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
являющийся субъектом персональных данных, в соответствии со статьями 9-11 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим подтверждаю, что даю согласие городской Думе города Нижнего Новгорода, главе города Нижнего Новгорода, администрации города Нижнего Новгорода, находящихся по адресу: город Нижний Новгород, Кремль, корпус 5, на обработку в целях рассмотрения обращения о проведении публичных слушаний следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес регистрации и проживания; номер телефона (рабочий, сотовый, факс), то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Настоящее согласие действует с « » ___________ 20__ года бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.
Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
_______________________ ________ «___» ___ 20__года
(Ф.И.О. (отчество при наличии)
субъекта персональных данных) (подпись)