Точный
Недействующий

О временном порядке организации работы Центра анестезиологии и реанимации на базе ГБУЗ НО "Нижегородская областная детская клиническая больница" и организации выездной работы

    


Приложение 9
к приказу министерства
здравоохранения
Нижегородской области
от 18.02.2021 № 315-142/21П/од

КАРТА ТРАНСПОРТИРОВКИ
новорожденного ребенка

"___" _____________ 20__ г.

Ребенок (Ф.И.О.) _____________________ возраст _____________

Лечебное учреждение ________________________________________

Дата рождения "___" _____________ ____ г.

Дата поступления "___" _____________ 20__ г.

Дата ухудшения состояния "___" _____________ 20__ г.

Анамнез заболевания _______________________________________

Осмотр на месте ____________________________________________

Состояние ребенка ___________ обусловлено синдромом ________

____________________________________________________________

Сознание ____________________ Судороги ______________________

Зрачки D _______ S ________

Фотореакции ________________________________________________

Сухожильные рефлексы ___________ Большой родничок __________

Температура тела _____ °C Кожные покровы ___________________

Дыхание респиратор ___ PIP ____________ mbar ________________

PEEP ____ mbar; Fi02 ____; Tin ____ сек.; flow ____ 1/min; rate ____; SaOZ ____%

Аускультативно _____________________________________________

Гемодинамика _______________________________________________

ЧСС ________ в/мин. АД ____________ мм рт. ст.

Периферический кровоток ____________________________________

Живот ______________ Перистальтика кишечника _______________

Печень _____________ Селезенка _________ Стул _______________

Диурез _____________________________________________________

Предварительный диагноз ____________________________________

____________________________________________________________

Предтранспортная подготовка ________________________________

Транспортный индекс риска физиологической стабильности новорожденных
(Transport Risk Index of Physiologic Stability for Newborn Infants (TRIPS))

Параметры:

1. температура;

2. респираторный статус;

3. систолическое артериальное давление;

4. ответ на болевые стимулы.

Параметры

Значения

Баллы

Температура

< 36,1 °C

8

36,1 - 36,5 °C

1

36,6 - 37,1 °C

0

37,2 - 37,6 °C

1

> 37,6 °C

8

Респираторный статус

Тяжелая дисфункция (апноэ, тахипноэ, интубированные)

14

Умеренная дисфункция (ЧДД > 60 или SpO < 85%)

5

Низкая или умеренная (ЧДД <= 60 и SpO >= 85%)

0

Систолическое артериальное давление

< 20 мм рт. ст.

26

20 - 40 мм рт. ст.

16

> 40 мм рт. ст.

0

Ответ на болевые стимулы

Нет, мышечная релаксация

17

Летаргия, нет плача

6

Крик, раздражительность, повышенное потоотделение

0


Интерпретация:

- минимальная оценка - 0;

- максимальная - 65;

- чем выше оценка по TRIPS, тем выше вероятность смерти.

ТРАНСПОРТИРОВКА ТРАНСПОРТИРОВКА: ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ (МОНИТОРИНГА)

Мониторинг

Перед транспортировкой

Во время транспортировки по часам

После транспортировки

1 ч.

2 ч.

3 ч.

4 ч.

5 ч.

6 ч.

Сатурация

Гемодинамика

Дыхание

Температура тела

АД

Параметры респираторной поддержки

Лечебные мероприятия (с отметкой времени выполнения)

ИВЛ

ЧД, в мин.

PiP см вод. ст.

Т вдоха, сек.

PeeP см вод. ст.

FiO2, %

Поток л/мин.

Доставлен в учреждение/отделение

____________________________________________________________

"___" __________ 20___ года Время: ____ ч. ____ мин. Передан врачу:

____________________________________________________________

Время транспортировки: с ___________ до ____________ реанимобилем/санавиацией

Состояние в ходе транспортировки

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Врач РКЦ

___________
ФИО

/

___________
подпись врача

КАРТА ТРАНСПОРТИРОВКИ ребенка старше 1 месяца

"____" _____________ 20___ г. Время ____ ч. ____ мин.

Ребенок (Ф.И.О.) ___________________________________________

возраст ___________________________

Лечебное учреждение ________________________________________

Дата рождения "___" __________ 20__ г. Дата поступления "___" ________ 20__ г.

Дата ухудшения состояния "___" _____________ 20__ г.

Анамнез заболевания

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Сознание ___________________________________________________

Судороги ___________________________________________________

Зрачки D ____ S ____

Фотореакции ________________________________________________

Температура тела _______ °C Кожные покровы ___________________

____________________________________________________________

Дыхание респиратор ___________ PIP ____________ см. вод. ст. ___________

PEEP ____ см. вод. ст.; Fi02 ____; Tin _____ сек.; flow ______ 1/min; rate _____; SaOt ______%

Аускультативно

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Гемодинамика _____________ ЧСС ________ в/мин. АД ____________мм рт. ст.

Периферический кровоток ____________________________________

Живот _________________________

Перистальтика кишечника ____________________________________

Печень_________________ Селезенка _____________ Стул ___________ Диурез _________________

Данные обследования: Hb ____ Ht ____ Эр ___ Le ____ Tr ____ Глюкоза крови _________ Билирубин _____ Мочевина _____ Лактат ______ КОС _____________ ОАМ ________

Данные инструментальных исследований

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Предварительный диагноз

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Состояние ребенка ___________ обусловлено синдромом ________

____________________________________________________________

Проба с перекладыванием ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ/ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ

<*> Положительная проба при наличии изменений ЧСС, САД, Sат более чем на 10% - нетранспортабелен!

Решение о дальнейшей тактике (ДИН, транспортировка)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Мероприятия по подготовке к транспортировке

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

ТРАНСПОРТИРОВКА: ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ (МОНИТОРИНГА)

Мониторинг

Перед транспортировкой

Во время транспортировки по часам

После транспортировки

1 ч.

2 ч.

3 ч.

4 ч.

5 ч.

6 ч.

Сатурация

Гемодинамика

Дыхание

Температура тела

АД

Параметры респираторной поддержки

Лечебные мероприятия (с отметкой времени выполнения)

ИВЛ

ЧД, в мин.

PiP см вод. ст.

Т вдоха, сек.

PeeP см вод. ст.

FiO2, %

Поток л/мин.

Доставлен в учреждение/отделение

____________________________________________________________

"___" __________ 20___ года Время: ____ ч. ____ мин. Передан врачу:

____________________________________________________________

Время транспортировки: с ___________ до ____________ реанимобилем/санавиацией

Состояние в ходе транспортировки

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Врач РКЦ

____________
Ф.И.О.

/

_________
подпись врача