Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, являемся членами инициативной группы по присвоению (изменению, аннулированию) наименования:
Указывается тип элемента улично-дорожной сети (тип элемента планировочной структуры), его наименование (в случаях изменения или аннулирования наименования), его местонахождение (район города Нижнего Новгорода), предлагаемое наименование (в случае присвоения или изменения наименования)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Нашим уполномоченным представителем на подачу предложения о присвоении (изменении, аннулирования) наименования и получения ответа является:
(указывается фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представителя инициативной группы на подачу предложения и получения ответа)
№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год рождения | Адрес места жительства | Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданин | Номер телефона (при наличии) | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
Подписной лист удостоверяю:
Лицо, осуществляющее сбор подписей:
_____________________________________________________________________________________
(собственноручно указанные фамилия, имя, отчество, дата рождения, номер и дата выдачи паспорта или документа,
_____________________________________________________________________________________
заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий
_____________________________________________________________________________________
паспорт гражданина, адрес места жительства (место постоянной регистрации), подпись и дата внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы на подачу предложения о присвоении (изменении, аннулирования) наименования и получения ответа:
_____________________________________________________________________________________
(собственноручно указанные фамилия, имя, отчество, дата рождения, номер и дата выдачи паспорта или документа,
_____________________________________________________________________________________
заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий
_____________________________________________________________________________________
паспорт гражданина, адрес места жительства (место постоянной регистрации), подпись и дата внесения
_____________________________________________________________________________________