О Положении о присвоении наименований элементам улично-дорожной сети, наименований элементам планировочной структуры в границах муниципального образования городской округ город Нижний Новгород, изменении, аннулировании таких наименований (с изменениями на 28 сентября 2022 года)

Форма согласия на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________________________,

                                                              (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________________________

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего

_____________________________________________________________________________________,

личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа
и выдавшем его органе)

являющийся субъектом персональных данных, в соответствии со статьями 9-11 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим подтверждаю, что даю согласие городской Думе города Нижнего Новгорода, главе города Нижнего Новгорода, администрации города Нижнего Новгорода, находящихся по адресу: город Нижний Новгород, Кремль, корпус 5, на обработку в целях рассмотрения предложения о присвоении (изменении, аннулировании) наименований элементам улично-дорожной сети, наименований элементам планировочной структуры в границах муниципального образования городской округ город Нижний Новгород, следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес регистрации и проживания; номер телефона (рабочий, сотовый, факс), то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Настоящее согласие действует с «   » ___________ 20__ года бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________________
(Ф.И.О. (отчество при наличии) субъекта персональных данных)

__________
(подпись)

«___» ___ 20__года