Лист
разногласий по оплате реестров счетов и счетов
МО-Исполнителей за оказание СМП застрахованным лицам
на территории, закрепленной за МО-Фондодержателем,
оказывающим услуги СМП
____________________________________________________________
(наименование Фондодержателя)
к информационному листу по оплате счетов медицинских
организаций за оказанную скорую медицинскую помощь
застрахованным лицам на территории, закрепленной
за Фондодержателем
____________________________________________________________
(наименование СМО)
за __________ месяц 20__ г.
N п/п | N позиции электронного реестра к информационному листу по оплате счетов | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | Пол м/ж | Серия и номер полиса ОМС | Адрес по месту регистрации (город, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира) | Причина разногласия |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Руководитель Фондодержателя
________/_________
(Ф.И.О.) (подпись)
"___" __________ 20__ г.
М.П.