Протокол
согласования численности застрахованных лиц на территории,
закрепленной за МО-Фондодержателем, оказывающим услуги СМП,
и объемов финансовых средств подушевого финансирования
на _________________________ 20__ года
(месяц, квартал)
____________________________________________________________
(наименование медицинской организации МО - Фондодержателя)
____________________________________________________________
(наименование СМО)
Численность застрахованных лиц на территории, закрепленной за МО - Фондодержателем | Дифференцированный подушевой норматив финансирования (руб., коп.) | Сумма подушевого финансирования на квартал (руб., коп.) | В том числе сумма на месяц (руб., коп.): | ||||
Категория граждан | Абсолют (чел.) | (месяц) | (месяц) | (месяц) | |||
мужчины | женщины | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
0 - 1 год | |||||||
1 - 4 года | |||||||
5 - 17 лет | |||||||
18 - 64 года | |||||||
65 лет и старше | |||||||
Итого | |||||||
Руководитель СМО | ________ | __________________ |
"___" ____________ 20__ г. М.П. | ||
Руководитель МО - Фондодержателя | ________ | __________________ |