Сведения
по оплате реестров счетов и счетов МО-Исполнителей
за оказанную СМП застрахованным лицам на территории,
закрепленной за МО-Фондодержателем, оказывающим услуги СМП
____________________________________________________________
(наименование медицинской организации
(структурного подразделения))
____________________________________________________________
(наименование СМО)
N п/п | Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, пол, N записи в журнале записи вызова скорой медицинской помощи | Серия и N полиса | Наименование СМО, где застрахован гражданин | Адрес места регистрации | Наименование медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь | Код МКБ-Х | Тип бригады (наименование вызова) | Дата вызова | Тариф на 1 вызов (руб. коп.) | Сумма оплаты за лечение (руб. коп.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Руководитель СМО | Согласовано МО: | |||
_________ | (____________) | _________ | (____________) | |
М.П. | М.П. | |||