Реестр
Протоколов согласования численности застрахованных лиц
на территории, закрепленной за МО-Фондодержателем,
оказывающим услуги СМП, и объемов финансовых
средств подушевого финансирования
на ________________________ 20__ года
(квартал)
____________________________________________________________
(наименование СМО)
N п/п | Фондодержатель | Численность застрахованных на закрепленной территории, чел. | Сумма подушевого финансирования на квартал (руб. коп.) | В том числе сумма на месяц (руб. коп.): | ||
(месяц) | (месяц) | (месяц) | ||||
Итого: | ||||||
Руководитель СМО ___________________________________ | ||
_________ | _____________________ | |
"___" _____________ 20__ г. | ||
М.П. | ||
Согласовано: __________________ | ||
"___" _____________ 20__ г. | ||
М.П. | ||