Информационный лист
по оплате счетов МО-Исполнителей за оказанную медицинскую
помощь застрахованным лицам, прикрепившимся
к МО-Фондодержателю, оказывающему услуги АПП <*>
от _________________________________________________________
(наименование СМО)
за ________________ месяц 20___ г.
N п/п | Код медицинской организации | Наименование медицинской организации-исполнителя | Период отчета | Сумма, предъявленная к оплате в СМО за оказанную медицинскую помощь (руб. коп.) | Сумма, отклоненная от оплаты (руб. коп.) | Сумма, возмещенная за предыдущие месяцы (руб. коп.) | Итоговая сумма, принятая к оплате в текущем месяце (руб. коп.) |
--------------------------------
<*> Формируется в электронном виде.
Реестр
медицинской помощи, оказанной МО-Исполнителями
застрахованным лицам, прикрепившимся к МО-Фондодержателю,
оказывающему услуги АПП <*>
(реестр внешних услуг)
____________________________________________________________
(наименование СМО)
за __________________ месяц 20____ г.
N п/п | Имя исходного файла электронного реестра мед. помощи | Номер записи файла "медицинская помощь" | Фамилия, имя, отчество, дата рождения, N амб. карты | Серия и N полиса, серия и N паспорта | Адрес места регистрации, указанный в реестре на оплату оказанной медицинской помощи | Адрес места регистрации, указанный в заявлении о выборе/замене СМО | Основание прикрепления (заявление/адрес/списки МО-Фондодержателя) | Код и наименование МО, оказавшей медицинскую помощь | Вид медицинской помощи (посещение/обращение/лечебно-диагностическая услуга) | Код и наименование врачебной должности/лечебно-диагностической услуги <**> | Код диагноза по МКБ-10 | Дата начала и окончания лечения | Сумма оплаты (руб., коп.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
--------------------------------
<*> Формируется в электронном виде.
<**> Для лечебно-диагностических услуг проставляется номенклатурный код услуги в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг".