Лист
разногласий к регистру застрахованных граждан,
прикрепившихся к МО-Фондодержателю, оказывающему услуги АПП
____________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
по состоянию на "____" _____________ 20___ года
N п/п | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | Тип предъявленного документа <*> | Серия полиса <**> | Номер полиса <**> | СНИЛС <**> | Адрес регистрации | Категория (раб./нераб.) | Причина разногласия |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Руководитель МО-Фондодержателя: | ________ | (_______________) |
"___" __________ 20___ года | ||
--------------------------------
<*> (1 - паспорт, 2 - старый полис ОМС, 3 - новый полис ОМС, 4 - временное свидетельство), <**> при отсутствии данных не заполняется.