Акт
согласования размера финансового обеспечения ФП/ФАП,
являющихся структурными подразделениями
медицинской организации
_______________________________ 20___ г.
(месяц, год)
____________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
____________________________________________________________
(наименование СМО)
Наименование ФП/ФАП | Соответствие требованиям Положения об организации оказания ПМСП взрослому населению материально-технической базы (да/нет) | Численность обслуживаемого населения <*> (чел.) | Диапазон обслуживаемого населения по нормативу | Финансовый размер обеспечения ФП/ФАП нормативный (тыс. руб.) | Норматив штатных должностей | Число занятых ставок | Повышающий поправочный коэффициент <**> | Коэффициент специфики | Размер финансового обеспечения (в месяц) с учетом доли финансирования СМО (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Доля финансирования СМО | |||||||||
Итого: размер финансового обеспечения по медицинской организации: | |||||||||
Руководитель СМО | МО | ||
_________ | _________________ | ________ | ________________ |
"___" _____________ 20__ г. | "___" _____________ 20__ г. | ||
М.П. | М.П. | ||
Согласовано: | |||
М.П. | |||
--------------------------------
<*> В соответствии с приказом МО.
<**> Применяется для ФП/ФАП с численностью обслуживаемого населения более 2000 человек.