Лист
разногласий по оплате счетов МО-Исполнителям за оказание
медицинской помощи застрахованных лиц, прикрепившихся
к МО-Фондодержателю, оказывающему услуги АПП
____________________________________________________________
(наименование Фондодержателя)
к информационному листу по оплате счетов медицинских
организаций за оказанную медицинскую помощь застрахованным
лицам, прикрепленным к МО - Фондодержателю,
от _________________________________________________________
(наименование СМО)
за ______________ месяц 20___ г.
N п/п | N позиции в реестре внешних услуг | Имя исходного файла электронного реестра мед. помощи | Номер записи файла "медицинская помощь" | Фамилия, имя, отчество, дата рождения, N амб. карты | Серия и N полиса, серия и N паспорта | Адрес места регистрации, указанный в реестре на оплату оказанной медицинской помощи | Адрес места регистрации, указанный в заявлении о выборе/замене СМО | Основание прикрепления (заявление/адрес/списки МО-Фондодержателя) | Код и наименование МО, оказавшей медицинскую помощь | Вид медицинской помощи (посещение/обращение/лечебно-диагностическая услуга) | Код и наименование врачебной должности/лечебно-диагностической услуги <**> | Дата начала и окончания лечения | Сумма оплаты (руб., коп.) | Причина разногласий/Примечание <*> |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
МО - Фондодержатель | _______________________ | /_________/ |
"____" _______________ 20___ г. | М.П. | |
--------------------------------
<*> По позициям, урегулированным с МО-Исполнителем, проставляется значение "согласовано исполнителем". В данном случае на листе разногласий необходима подпись и печать со стороны МО-Исполнителя.
<**> Для лечебно-диагностических услуг проставляется номенклатурный код услуги в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг".