Точный
Действующий

Об утверждении положения об электронном обмене данными

Приложение В.2.5
к Положению

АКТ № ___
окончательного расчета СМО с МО-Фондодержателем, оказывающим услуги АПП

за _________________ 20___ г.
(месяц)

СМО ________________________________________________________
(наименование)

Медицинская организация

____________________________________________________________
(наименование)

Расчетная сумма подушевого финансирования

за ____________ 20__ г.
(месяц)

составила _________ рублей ____ копеек (____________________

__________________________________________________________).
(сумма прописью)

Сумма авансового платежа, перечисленная "____" ____________ 20 __ г. составила _____________ рублей ______ копеек (____________________

__________________________________________________________).
(сумма прописью)

(Сумма авансового платежа указывается с учетом суммы удержанных средств по результатам окончательного расчета за предыдущий месяц в размере ________ рублей ___ копеек)

Сумма, перечисленная за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам, не прикрепившимся к МО - Фондодержателю _______ рублей ______ копеек

(___________________________________________________________
__________________________________________________________),
(сумма прописью)

Сумма уменьшения оплаты МО - Фондодержателя по актам СМО (медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам) <*> составляет _____ рублей ____ копеек

(_________________________________________________________),
(сумма прописью)

в том числе:

по результатам медико-экономического контроля ____________ рублей _______ копеек;

по результатам медико-экономической экспертизы ____________ рублей _______ копеек;

по результатам экспертизы качества медицинской помощи _________________ рублей ______ копеек.

Сумма, перечисленная за внешние медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам, прикрепившимся к МО - Фондодержателю _______ рублей ______ копеек

(__________________________________________________________)
(сумма прописью)

в том числе по медицинским организациям:

№ п/п

Наименование медицинской организации

Сумма (руб. коп.)

1

2

3

Доплата по итогам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий медицинской помощи, оказанной МО-Исполнителями

за

____________
(отчетный период)

составила ____________ рублей _______ копеек;

Результат окончательного расчета

за ______________________ 20__ г.
(месяц)

____________________________ рублей _________________ копеек
(результат может быть положительным или отрицательным)

В случае положительного результата:

Подлежит перечислению МО - Фондодержателю ____ рублей __ копеек

(__________________________________________________________)
(сумма прописью)

В случае отрицательного результата:

Подлежит уменьшению аванс МО - Фондодержателя в

_______________________________ 20__ года
(следующий месяц)

________ рублей ____ копеек (_______________________________

__________________________________________________________).
(сумма прописью)

Руководитель СМО

__________________
(Ф.И.О.)

/______________/
(подпись)

Главный бухгалтер СМО

__________________
(Ф.И.О.)

/______________/
(подпись)

М.П. "_____" _______________ 20___ г.


--------------------------------

<*> Указывается сумма уменьшения денежных средств по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, проведенных СМО у МО - Фондодержателя. в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и Приложением N 34 "Обязательства медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинскими организациями штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества" к Тарифному соглашению.