Порядок
формирования и согласования оперативных сведений по оплате
МП в рамках финансирования территориальной программы ОМС
по форме ОСТП
1 Форма ОСТП, приведенная в Приложении В.5.1, заполняется ТФОМС в разрезе всех МО, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС Нижегородской области по всем видам МП.
2 ОСТП формируются ежемесячно по ЗЛ, застрахованным на территории Нижегородской области, на основании сведений отчетного месяца, представленных СМО, а также накопительным итогом с начала года.
3 ОСТП направляются на согласование в СМО в течение 5 рабочих дней после подписания ТФОМС и СМО Акта приема-передачи сведений об оплате МП и результатах экспертизы.
4 В целях отправки ОСТП преобразовывается в пакет ОСТП (табл. 3.1 Раздела 3, строка 12 с подстроками). Пакет ОСТП подписывается ЭП (табл. 3.2 Раздела 3, строка 6 с подстроками). Сведения по взаимодействию между ТФОМС и СМО при согласовании ОСТП приведены в табл. 3.4 Раздела 3 (строка 15).
------------------------------------------------------------------
* Примечание: Табл. 3.4 разд. 3 данного Порядка (стр. 15) отсутствует. текст в соответствии с оригиналом. - информация администратора БД.
5 Порядок заполнения формы ОСТП:
5.1 В разделе "Объем принятый к оплате" указывается объем принятый к оплате в отчетном периоде по результатам МЭК в соответствующих единицах учета за минусом объемов, снятых в отчетном периоде в ходе проведения повторного МЭК, МЭЭ и ЭКМП медицинской помощи, оказанной в текущем финансовом году. Объем оказанной МП считается снятым в случае применения следующих кодов дефектов: 4.6, 5.1.1 - 5.7.6 [12, Приложение N 34].
Объем МП, оказанной в периоды, предшествующие отчетному, и подлежащей снятию/принятию к оплате по результатам повторного МЭК, МЭЭ и ЭКМП, в отчетном году в форме ОСТП не отражается.
5.2 В разделе "Объем, отклоненный от оплаты по коду 5.3.2" (здесь и далее относится к форме ОСТП, приведенной в Приложении В.5.1) указываются объемы МП, отклоненные от оплаты в текущем месяце в случае применения кода дефекта 5.3.2 без учета накопительного итога.
5.3 В разделе "Сумма, принятая к оплате (руб.)" указывается сумма, принятая к оплате в отчетном периоде по результатам МЭК за минусом сумм, удержанных в отчетном периоде за МП, оказанную в текущем финансовом году в ходе проведения повторного МЭК, МЭЭ и ЭКМП.
Сумма финансирования, за МП, оказанную в периоды, предшествующие отчетному, подлежащая снятию с оплаты по результатам повторного МЭК, МЭЭ и ЭКМП, в отчетном году в форме ОСТП не отражается. Информация о снятых с оплаты суммах финансирования за МП, оказанную в предшествующие годы, указывается в столбцах 249, 250.
Принятая к оплате сумма финансирования, за МП, оказанную в предшествующие отчетному периоды, по результатам повторного МЭК, МЭЭ и ЭКМП, в отчетном году в форме ОСТП отражается по графам "Сумма, принятая к оплате (руб.)" с учетом вида МП.
5.4 В случае принятия к оплате ЭР исправленных позиций по МП, оказанной в предшествующем отчетном периоде/году, объемы и суммы финансирования оказанной МП отражаются как исполненные в текущем отчетном периоде/году.
5.5 В столбцах 2 - 7 подраздела "клинико-статистическая группа заболеваний, включая диализ" отражаются случаи госпитализации стационарной МП и их финансирование, в том числе случаи госпитализации по медицинской реабилитации, диализу, за исключением ВМП.
5.6 В столбцах 2.1 - 7.1 подраздела "Справочно, в том числе из раздела "Стационарная помощь" случаи госпитализации, включенные в группу КСГ st37 "Медицинская реабилитация" информация отражается справочно по случаям госпитализации и финансированию стационарной МП, включенной для оплаты в группу КСГ st37 "Медицинская реабилитация".
5.7 В столбцах 2.2 - 7.2 подраздела "Справочно, в том числе из раздела "Стационарная помощь" случаи госпитализации медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же МП по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение" информация отражается справочно по случаям госпитализации и финансированию медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же МО по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение.
5.8 В столбцах 8 - 13 подраздела "в том числе из КСГ по профилю "Онкология" раздела "Стационарная помощь: клинико-статистическая группа заболеваний, включая продленную гемофильтрацию" отражаются случаи лечения онкологических заболеваний, отнесенные к группам КСГ st08 "Детская онкология" (st08.001 - st08.003), st19 "Онкология" (st19.001 - st19.061), st36 "Прочие" (st36.012). В столбцах 20 - 25 подраздела "в том числе из ВМП по профилю "Онкология" раздела "Стационарная помощь: норматив финансовых затрат при высокотехнологичной медицинской помощи" отражаются случаи лечения онкологических заболеваний, отнесенные к группам ВМП N 20 - 25 "Онкология".
5.9 В столбцах 65, 67, 95, 97 указываются объемы принятой к оплате АПП, оказанной врачом-терапевтом участковым, врачом-терапевтом участковым цехового врачебного участка, врачом-гериатром, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), врачом медицинского кабинета и/или здравпункта дошкольно-школьного образовательного учреждения, врачом-инфекционистом, врачом-кардиологом, врачом - детским кардиологом, врачом-неврологом, врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом, врачом - травматологом-ортопедом, врачом-урологом, врачом - детским урологом-андрологом, врачом-хирургом, врачом - детским хирургом, врачом-эндокринологом, врачом - детским эндокринологом, врачом - аллергологом-иммунологом, врачом-гастроэнтерологом, врачом-гематологом, врачом-диабетологом, врачом-дерматовенерологом, врачом-колопроктологом, врачом-нефрологом, врачом-пульмонологом, врачом-ревматологом застрахованным лицам, прикрепленным к той же МО, в которой оказывается МП.
5.10 В столбцах 102, 103 отражается сумма финансирования АПП по подушевому нормативу с учетом проведенного МЭК, МЭЭ и ЭКМП, за минусом сумм, перечисленных за внешние медицинские услуги, оказанные ЗЛ, прикрепившимся к МО-Фондодержателю, в МО-Исполнителях. Столбцы 102, 103 заполняются только по МО - юридическим лицам (без разбивки по структурным подразделениям).
5.11 В столбцах 104, 105 отражается сумма средств финансирования ФП/ФАП в соответствии с актами о финансовом обеспечении.
5.12 В разделе "Диагностические исследования" (столбцы 106 - 141) отражаются объемы и суммы финансирования отдельных диагностических (лабораторных) исследований (ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии), проводимых по показаниям в рамках амбулаторно-поликлинического случая лечения по заболеванию, а также компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Объемы и суммы за проведенные диагностические исследования, отражаются по юридическому лицу, предъявившему услугу к оплате в СМО.
5.13 В разделе "Стоматологическая помощь":
- в столбцах 142 - 147 "посещения с профцелью" отражаются случаи лечения по кодам СТГ: sg01.001 "Лечение кариеса зубов и других заболеваний твердых тканей зуба (уровень 1)", sg01.002 "Лечение кариеса зубов и других заболеваний твердых тканей зуба (уровень 2)", sg01.003 "Лечение кариеса зубов и других заболеваний твердых тканей зуба (уровень 3)", sg07.005 "Удаление стенки постоянного зуба", sg07.001 "Удаление зуба (уровень 1)", sg10.001 "Лечение поверхностного кариеса методом серебрения", sg10.002 "Герметизация фиссур", sg10.003 "Ремтерапия", sg10.004 "Профилактический осмотр", sg12.001 "Первичный прием ортодонта с назначением безаппаратурных методов лечения", как посещения с профилактической целью или однократные посещения в связи с заболеванием;
- в столбцах 148 - 153 "по неотложной помощи" отражаются случаи лечения по СТГ sg11.001 "Неотложная стоматологическая помощь", как случаи неотложной стоматологической помощи;
- в столбцах 154 - 159 "по заболеванию" отражаются случаи лечения по остальным стоматологическим группам СТГ.
Суммы, принятые к оплате за дополнительные услуги, в том числе по ортодонтическим услугам с онкологическими исследованиями, отражаются в разделе, соответствующем случаю лечения по стоматологической группе (диагнозу).