О создании комиссии по отбору пациентов для направления на обследование и оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи за счет средств областного бюджета

Пациент ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО

Число, месяц, год рождения

Адрес

Диагноз

Код по МКБ-Х

Наличие медицинских показаний для направления на _______________

Обоснование направления пациента на обследование и лечение за счет средств областного бюджета Нижегородской области

Решение:

Направить на Комиссию по отбору пациентов для оказания экстренной и неотложной специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи за счет средств областного бюджета для решения вопроса об оказании медицинской помощи методом

Наименования медицинских организаций, где данный вид лечения может быть выполнен

Главный внештатный специалист -

__________________________

министерства здравоохранения Нижегородской области по профилю заболевания

______
(подпись)

_________________
(Ф.И.О.)