О создании комиссии по отбору пациентов для направления на обследование и оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи за счет средств областного бюджета

Заявление

Министру здравоохранения Нижегородской области

от

_____________________________________________________________________
(Ф.И. О. полностью)

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Паспорт

N ___________________________________________________________________

выдан _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

зарегистрированной(ый) по адресу:

Почтовый индекс _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

телефон контактный ___________________________________________________

Прошу рассмотреть мои документы (документы моего ребенка/подопечного/доверителя ________________________________________

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, число, месяц, год рождения ребенка/подопечного/доверителя)

для решения вопроса о направлении на

_____________________________________________________________________

(указать вид лечения, обследования в соответствии с заключением главного специалиста)

за счет средств областного бюджета в ____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, куда направляется пациент)

С порядком направления на лечение (обследование) за счет средств областного бюджета ознакомлен(а).

Даю согласие на обработку (передачу) персональных данных.

О возможности отказа проинформирован(а).

К заявлению прилагаю:

1. Копию паспорта гражданина РФ.

2. Копию свидетельства о рождении ребенка (при направлении ребенка).

3. Копию документа, подтверждающего законность представительства интересов пациента (копия паспорта, доверенность, удостоверение опекуна).

4. Заключение главного внештатного специалиста министерства здравоохранения Нижегородской области по профилю заболевания.

О результатах обследования и лечения обязуюсь проинформировать Министерство в течение 3 рабочих дней после завершения лечения (обследования) (тел. 435-31-32, 435-31-31).

Дата "__" _________ 20__ г.

Подпись ________________________