О внесении изменений в приказ от 6 февраля 2020 г. № 315-64/20П/од "Об организации системы раннего выявления расстройств аутистического спектра у детей в Нижегородской области"

Согласие
родителей (законных представителей) на прохождение
анкетирования ребенка по модифицированному скрининговому
тесту на аутизм для детей (M-CHAT-R/F) и включение
результатов тестирования в медицинскую карту
амбулаторного больного

Я, ________________________________________________________________
родитель (законный представитель) ребенка ______________________________
__________________________________________________________________

добровольно соглашаюсь на прохождение модифицированного скринингового теста на аутизм для детей (M-CHAT-R/F), а также на внесение результатов вышеуказанного тестирования в медицинскую амбулаторную карту моего ребенка.

Я имел(а) возможность задать любые вопросы по интерпретации результатов тестирования и о перечне услуг, возможных к получению моим ребенком при отнесении его к группе риска (средний и высокий риск).

Дата _____________

Подпись __________