В департамент градостроительного развития и архитектуры
администрации города Нижнего Новгорода
Заявитель - физическое лицо, | Заявитель - юридическое лицо |
Представитель заявителя (при наличии) ______________________________________________ (Ф.И.О. доверенного лица, руководителя юридического лица, отца, матери, опекуна и т.п.) _________________________________________________________________________________ (наименование, серия, номер, дата выдачи) документ, подтверждающий полномочия представителя ________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу организовать проведение общественных обсуждений по материалам предварительной оценки воздействия на окружающую среду ___________________ ________________________________________________________________________
(наименование намечаемой хозяйственной и иной деятельности, в том числе обоснование потребности,
________________________________________________________________________
условия и цель ее реализации, возможные альтернативы, сроки осуществления)
Общественные обсуждения прошу провести __________________ в __________
(дата) (время)
по адресу: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
(административный район, улица, дом, номер помещения (при наличии)
Ознакомиться с материалами предварительной оценки воздействия на окружающую среду можно по адресу: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
(административный район, улица, дом, номер помещения (при наличии))
_______________________ и на сайте ________________________________________
_________________________________________________________________________
Срок ознакомления________________________________________________________
Замечания и предложения по материалам предварительной оценки воздействия на окружающую среду направлять по следующему адресу: ________________________
_________________________________________________________________________
(административный район, улица, дом, номер помещения (при наличии)
_______________________________ и по электронной почте ____________________
Настоящим заявлением я даю согласие на обработку персональных данных _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) правообладателя земельного участка, в случае если правообладатель - физическое лицо)
__________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя правообладателя в случае подачи заявления представителем правообладателя)
Приложение:
1. _________________________________________________________________ на __ листах