Недействующий

О внесении изменений в постановление администрации города Нижнего Новгорода от 13.06.2017 № 2699

Приложение № 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
«Организация общественных обсуждений среди населения о намечаемой
хозяйственной и иной деятельности, которая подлежит экологической экспертизе»


В департамент градостроительного развития и архитектуры
администрации города Нижнего Новгорода

Заявитель - физическое лицо,
                   индивидуальный предприниматель
Ф.И.О. _________________________________
________________________________________
дата рождения ____________________________
удостоверение личности ______________________
серия ________ № ____________ дата __________
ИНН (при наличии) ___________________________
адрес _____________________________________
___________________________________________
телефон ___________________________________
e-mail _____________________________________

Заявитель - юридическое лицо

Наименование полностью ________________
_______________________________________
_______________________________________
___________________________________________
ИНН/ОГРН _________________________________
___________________________________________
адрес ______________________________________
___________________________________________
телефон ___________________________________
e-mail _____________________________________

Представитель заявителя (при наличии) ______________________________________________

                                                                (Ф.И.О. доверенного лица, руководителя юридического лица, отца, матери, опекуна и т.п.)

_________________________________________________________________________________
адрес ____________________________________________________________________________
телефон, e-mail ___________________________________________________________________
удостоверение личности ___________________________________________________________

                              (наименование, серия, номер, дата выдачи)

документ, подтверждающий полномочия представителя ________________________________
                                                                 (доверенность, приказ, устав, свидетельство о рождении, документ о назначении опекуном и т.п.)
______________________________________ от _______________  №______________________

     
ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу организовать проведение общественных обсуждений по материалам предварительной оценки воздействия на окружающую среду ___________________ ________________________________________________________________________

       (наименование намечаемой хозяйственной и иной деятельности, в том числе обоснование потребности,        

________________________________________________________________________

                         условия и цель ее реализации, возможные альтернативы, сроки осуществления)

Общественные обсуждения прошу провести __________________ в __________

                                                                                                                                               (дата)                                            (время)

по адресу: _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

(административный район, улица, дом, номер помещения (при наличии)

Ознакомиться с материалами предварительной оценки воздействия на окружающую среду можно по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

(административный район, улица, дом, номер помещения (при наличии))

_______________________ и на сайте ________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок ознакомления________________________________________________________

Замечания и предложения по материалам предварительной оценки воздействия на окружающую среду направлять по следующему адресу: ________________________

_________________________________________________________________________

(административный район, улица, дом, номер помещения (при наличии)

_______________________________ и по электронной почте ____________________

Настоящим заявлением я даю согласие на обработку персональных данных _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) правообладателя земельного участка, в случае если правообладатель - физическое лицо)

__________________________________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя правообладателя в случае подачи заявления представителем правообладателя)

Приложение:

1. _________________________________________________________________ на __ листах