В комиссию по организации отдыха и оздоровления детей организации _______________________________/ ________________________________ района города Нижнего Новгорода (нужное указать: название организации либо район города) | |
гр. ____________________________ (Ф.И.О.) | |
паспорт _______ N ______________ выдан _________________________, ________________________________ проживающего(ей) по адресу: ____ ________________________________ | |
Заявление | |
Прошу предоставить путевку с частичной оплатой/компенсировать расходы по приобретению путевки в ____________________________________________________________ (наименование организации, осуществляющей санаторно-курортную помощь и/или санаторно-курортное лечение детей в соответствии с имеющейся лицензией) | |
на _______ год моему ребенку ___________________________________________________________, (Ф.И.О. ребенка) | |
обучающемуся в ___________________________________________________________. (школа, класс) | |
К заявлению прилагаю следующие документы: 1. 2. 3. Справку 070/у-04 от ______ года. 4. Справку с места обучения ребенка. 5. Копию первой страницы сберегательной книжки или иного документа с указанием номера расчетного счета в банке, расположенном на территории Нижегородской области. Пункты 6, 7, 8 см. на обороте. Реквизиты банка Наименование банка _________________________________________ БИК КПП ИНН Корреспондентский счет О том, что мера социальной поддержки в форме предоставления путевки либо компенсации расходов по приобретению путевки в санаторий, санаторно-оздоровительный центр может быть предоставлена один раз в год ребенку до 15 лет включительно на момент заезда в оздоровительную организацию, проинформирован(а). На обработку персональных данных согласен __________________ Подпись получателя Дата Заявление принято "__" _________ 20__ года в _______ час. ___________________________________________ (должность, Ф.И.О.) Подпись лица, принявшего заявление Оборотная сторона заявления (заполняется после получения уведомления о предоставлении компенсации расходов и по возвращении ребенка из санатория, санаторно-оздоровительного центра). 6. Отрывной талон к путевке с _____ по ______ 20___ года в ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________. (полное наименование оздоровительной организации, адрес местонахождения) | |
7. Квитанцию об оплате путевки родителем. 8. Документы оздоровительной организации (в случае, если организация находится за пределами Нижегородской области): Заверенную копию лицензии N _____________ на медицинскую деятельность, Заверенную копию лицензии N ____________________ на образовательную деятельность или договора с ________________ (наименование образовательной организации) от _______ N ________ об оказании образовательных услуг. Документы приняты "__" _________ 20__ года в _______ час. ____________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) | |
Подпись лица, принявшего документы ......... | |