В комиссию по организации отдыха и оздоровления детей организации _______________________________/ ________________________________ района города Нижнего Новгорода (нужное указать: название организации либо район города) | |
гр. ____________________________ (Ф.И.О.) | |
паспорт _______ N ______________ выдан __________________________ _______________________________, проживающего(ей) по адресу: ____ ________________________________ | |
Заявление | |
Прошу предоставить путевку в _______________________________ (наименование организации, осуществляющей санаторно-курортную помощь и/или санаторно-курортное лечение детей в соответствии с имеющейся лицензией) в период с _____________ по _____________ 20__ года моему ребенку ___________________________ (Ф.И.О. ребенка) _____________ года рождения, обучающемуся в _________________________ (школа, класс). К заявлению прилагаю следующие документы: 1. 2. 3. Справку 070/у-04 от ______ года. 4. Справку с места обучения ребенка. 5. Документы, подтверждающие принадлежность получателя к одной из категорий, имеющих право на получение путевки (перечислить): ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________. О том, что мера социальной поддержки в форме предоставления путевки либо компенсации расходов по приобретению путевки в санаторий, санаторно-оздоровительный центр может быть предоставлена один раз в год ребенку до 15 лет включительно на момент заезда в оздоровительную организацию, проинформирован(а). На обработку персональных данных согласен _________________. Подпись получателя Дата Заявление принято "__" _________ 20__ года в _______ час. ___________________________________________ (должность, Ф.И.О.) ______________________________ (должность, Ф.И.О.) (подпись лица, принявшего заявление) | |