N п/п | Дата приема документов | Время поступления документов (час., мин.) | Ф.И.О. заявителя | Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя | Заявленный профиль лечения | Сроки | Дата уведомления о предоставлении возмещения расходов, N протокола комиссии | N путевки, название санатория/лагеря, иной организации, осуществляющей санаторно-курортное лечение детей в соответствии с имеющейся лицензией, или организации, осуществляющей санаторно-курортную помощь детям в соответствии с имеющейся лицензией | Отметка о получении частичной оплаты путевки (компенсации части расходов по приобретению путевки) (дата, подпись получателя) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |