(в ред. Постановления Администрации городского округа Самара от 12.09.2023 N 938)
Согласие на обработку персональных данных | |||||||||
Я, | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных) | |||||||||
проживающий(ая) по адресу: | , | ||||||||
(адрес места жительства) | |||||||||
документ, удостоверяющий личность | |||||||||
, | |||||||||
(наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе) | |||||||||
являясь законным представителем | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||
проживающего(ей) по адресу | , | ||||||||
(адрес места жительства) | |||||||||
паспорт (свидетельство о рождении) | , | ||||||||
(серия, номер сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе) | |||||||||
на основании | |||||||||
(реквизиты доверенности, иного документа или нормативного правового акта) | |||||||||
в целях получения социальной выплаты на приобретение жилого помещения или создание объекта индивидуального жилищного строительства в рамках мероприятия по обеспечению жильем молодых семей федерального проекта "Содействие субъектам Российской Федерации в реализации полномочий по оказанию государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации", утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2017 N 1710, даю согласие Администрации городского округа Самара, расположенной по адресу: 443010, г. Самара, ул. Куйбышева, 137, на обработку моих персональных данных (персональных данных моего ребенка) с правом совершения следующих действий: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, в том числе передача третьим лицам в рамках достижения вышеуказанных целей, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение с использованием средств автоматизации или без использования таких средств в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных": 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата и место рождения; 3) адрес регистрации и места жительства; 4) данные документа, удостоверяющего личность; 5) данные семейного положения; 6) фамилия, имя, отчество ребенка (детей); 7) данные документа(ов), удостоверяющего(их) личность ребенка (детей); 8) данные жилищного положения; 9) контактная информация; 10) иная информация, необходимая для реализации права молодой семьи на получение социальной выплаты. Данное мною согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует со дня его подписания до дня его отзыва в письменной форме. | |||||||||
Субъект персональных данных: | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | (дата подписи) | |||||||