Руководителю
органа социальной защиты населения
__________________________________
(наименование городского округа
(муниципального района)
Ростовской области)
__________________________________
(ФИО)
от ______________________________,
(ФИО заявителя)
зарегистрированного(ой) по адресу:
__________________________________
__________________________________
Паспорт: _________________________
__________________________________
__________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
тел. _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать удостоверение/дубликат удостоверения (нужное подчеркнуть)
участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС как члену
семьи, потерявшему кормильца из числа участников ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, в связи с ____________________
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место
его получения)
Сведения о законном представителе или доверенном лице: ________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя или
доверенного лица __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или
доверенного лица __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об
организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного
представителя (доверенного лица)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________