Приложение N 2
к административному регламенту
АНКЕТА
гражданина, желающего принять ребенка
на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином)
Сведения о гражданине
(на дату заполнения)
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Пол _______________ Дата рождения _____________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения ________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство ___________________________________________________________
Семейное положение ____________________________________________________
Зарегистрированного по адресу _________________________________________
(с указанием почтового индекса)
Проживающего по адресу ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса) (при наличии) ______________________
(с указанием междугородного кода)
Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________
Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
(вид документа)
серия _________ номер _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________________