Приложение N 12
к административному регламенту
Бланк органа, выдавшего директору (главному врачу)
направление ______________________________________
_______________________ (наименование медицинской организации,
(адрес и телефон) организации для детей-сирот и детей,
от _____________ N ____ оставшихся без попечения родителей)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина (-ан)
НАПРАВЛЕНИЕ
на посещение ребенка, оставшегося
без попечения родителей
Выдано _______________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан
кандидатам в _____________________________________________________________,
(в зависимости от формы семейного устройства)
гражданам ____________________________________________ на посещение ребенка
(наименование государства, гражданами
которого являются кандидаты)
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ для
фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения ребенка)
оформления усыновления (удочерения) или опеки (попечительства) (нужное
подчеркнуть).
________________________ _____________ ________________________________
(руководитель органа, (подпись) фамилия, имя, отчество
выдавшего направление) (при наличии)
М.П.
Сведения о принятом решении __________________________________________.